ΠΕΡΙ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΣΦΑΛΜΑΤΩΝ

Ιατρικά Λάθη στην Αρχαία Ελληνική Ιατρική Ο πρώτος ποινικός κώδικας εμφανίστηκε περίπου το 2259 π.Χ. από το Χαμουραμπί, βασιλιά της Βαβυλωνίας, είχε 250 νόμους και καθόριζε ακόμη και τις αμοιβές των γιατρών. Σε περίπτωση λάθους κόβονταν τα χέρια του γιατρού. Είναι η πρώτη νομική (?) προσέγγιση. Στην Αρχαιότητα, ο γιατρός απεφάσιζε αν θα αναλάβει τη θεραπεία του αρρώστου και αν, κατά τη γνώμη του, η αρρώστια κρινόταν μη ιάσιμη τον παρέπεμπε σταΑσκληπιεία. Εκεί ήταν ιερείς γιατροί, δηλαδή εκεί επεβίωνε η μαγική-θεουργική θεραπευτική προσέγγιση. Επομένως δεν μπορούν να νοηθούν ιατρικά λάθη, πριν η Ιατρική γίνει αυτόνομη επιστήμη τον 6ο αι. π.Χ. περίπου, οπότε επικρατεί η θεοκρατική αντίληψη της Ιατρικής, γιατί ο γιατρός είναι μάγος-θεουργός και όχι γιατρός-θεραπευτής. Τον 7ο αι. π.Χ. ο Δράκων, o πρώτος νομοθέτης της Αρχαίας Αθήνας, καθόρισε πολύ αυστηρές ποινές και η πιο ήπια ποινή ήταν θάνατος. Η άσκηση λοιπόν της Ιατρικής πραγματοποιούνταν υπό τη «Δαμόκλειο σπάθη» του νόμου και πιθανολογείται ότι οι ιατρικές πράξεις γίνονταν κρυφά σε σπίτια για τον κίνδυνο επιπλοκών με θλιβερές συνέπειες για το γιατρό. Αυτό βέβαια καθυστέρησε την εξέλιξη και την πρόοδο της Ιατρικής. Τα «Δρακόντεια μέτρα» γρήγορα το 594 π.Χ. αντικαταστάθηκαν από τη Νομοθεσία του Σόλωνα. Το πρώτο ιατρικό λάθος από κακή διάγνωση και θεραπεία αναφέρεται ότι πραγματοποιήθηκε από Αιγυπτίους γιατρούς, όταν κλήθηκαν να εξετάσουν στην Περσία το Βασιλιά Δαρείο. Έπαθε κάκωση (κάταγμα ή/και διάστρεμμα) στο κυνήγι και υπέφερε από φρικτούς πόνους, όπως περιγράφει οΗρόδοτος. Τότε κάλεσε το μεγάλο γιατρό της Αρχαιότητας που ήταν αιχμάλωτός του, το Δημοκήδη τον Κροτωνιάτη, ο οποίος και τον θεράπευσε. Ο Ηρόδοτος περιγράφει τον ανθρωπισμό του Δημοκήδη, ο οποίος γλίτωσε από βέβαιο θάνατο τους πέντε Αιγυπτίους γιατρούς. Θα πρέπει να τονισθεί ότι στον Κρότωνα υπήρχε Σχολή Αθλητών και φαίνεται ο Δημοκήδης είχε αποκτήσει εμπειρία σε ατυχήματα. Στην Ιπποκρατική εποχή του 5ου αι.π.Χ. και μετά το διαχωρισμό της Ιατρικής από τους ιερείς και μάγους και την καθιέρωση της παρατήρησης, καθώς και της καταγραφής και διάδοσης της ιατρικής επιστήμης, ο Ιπποκράτης εύστοχα σχολιάζει ότι «όποιος μάθει να εφαρμόζει σωστά όσα έχουν γραφτεί, δεν κάνει μεγάλα σφάλματα στην Ιατρική» και με αυτό τον τρόπο σπέρνει τα πρώτα σπέρματα της Ιατρικής Εκπαίδευσης. Ο μεγάλος λοιμός του Πελοποννησιακού Πολέμου εθεωρήθη μεγάλο ιατρικό λάθος και υπονόμευσε την επιστημονική αλλά και επαγγελματική αξιοπιστία των γιατρών. Ο Ιπποκράτης απάντησε: «Η σημερινή αδυναμία μας να δώσουμε απαντήσεις σε κρίσιμα προβλήματα, δε σημαίνει ότι η επιστήμη δε θα μπορέσει να τα λύσει στο μέλλον.» Αυτό ίσως είναι και το πρώτο επιστημολογικό παράδειγμα στην ιστορία της Επιστήμης, αφού η Ιατρική είναι η πρώτη επιστήμη που ανεξαρτητοποιείται από τη φιλοσοφία. Στην Ελληνορωμαϊκή εποχή έχουμε τον πρώτο χειρουργό στη Ρώμη, τον Αρκάγαθο το 219 π.Χ., ο οποίος αναγκάστηκε να εγκαταλείψει τη Ρώμη, λόγω πολλών επιπλοκών, πιθανότατα επώδυνες χειρουργικές πράξεις και να επιστρέψει στη Σπάρτη. Στην Ελληνορωμαϊκή εποχή είναι δύσκολο να καθορισθεί το τεχνικό λάθος κατά τη νοσηλεία του αρρώστου, γιατί δεν υπήρχαν κατευθυντήριες γραμμές για τη σωστή θεραπεία. Θάνατος κατά τη νοσηλεία αρρώστου στην οποία εμπλέκονται γιατροί είναι ποινικό αδίκημα, κατά τη Ρωμαϊκή νομοθεσία. Ο Γαληνός αναφέρεται στον αντίκτυπο του ιατρικού λάθους στη φήμη του γιατρού. Ένας νεαρός και φιλόδοξος γιατρός με καλή εκπαίδευση στην Ιατρική Σχολή της Αλεξάνδρειας προσπάθησε μάταια να θεραπεύσει τη γυναίκα πλούσιου Πέρση από στείρωση. Αναγκάστηκε να εγκαταλείψει την πόλη όπου εργαζόταν και έγινε περιοδευτής γιατρός, αλλά η φήμη για το λάθος τον ακολουθούσε παρά τις υπόλοιπες καλές επιδόσεις του. Ιατρικά λάθη: Μια σύντομη ανάλυση αιτιών, επιπτώσεων και αντιμετώπισης Το πρόβλημα των ιατρικών λαθών γιγαντώνεται καθημερινά. Η ενασχόληση των κεντρικών δελτίων ειδήσεων των τηλεοπτικών σταθμών με καταγγελίες (άλλοτε δίκαιες και άλλοτε όχι) για πιθανά ιατρικά λάθη αποτελεί πλέον συνηθισμένο φαινόμενο στη σημερινή ελληνική πραγματικότητα. Βέβαια η έλλειψη αντικειμενικών στατιστικών στοιχείων προερχόμενων από το ελληνικό σύστημα υγείας δεν μας επιτρέπει να σχηματίσουμε μια πραγματική εικόνα των ιατρικών λαθών στην πατρίδα μας και για το λόγο αυτό, για να αναλύσουμε το πρόβλημα, πρέπει να χρησιμοποιήσουμε στοιχεία τα οποία προέρχονται από μελέτες σε μεγάλες δυτικές χώρες (Ε.Ε., ΗΠΑ, Καναδάς, Αυστραλία). Στις ΗΠΑ με βάση στοιχεία που δημοσιεύθηκαν σε μελέτη του 2000 από το Institute of Medicine οι θάνατοι που πιθανόν σχετίζονται με ιατρικά λάθη υπολογίζονται σε 44.000-98.000 ετησίως. Στην Αυστραλία σε μία μελέτη 14.000 ιατρικών φακέλων αποκαλύφθηκε ότι περίπου το 16,6 % των εισαγωγών σε νοσοκομεία οφείλονταν σε πιθανά ιατρικά λάθη. Στη Μεγ. Βρετανία η ανησυχία τόσο του κοινού όσο και της επιστημονικής κοινότητος για τα ιατρικά λάθη ανάγκασε τις αρχές του εθνικού συστήματος να λάβουν μια σειρά από πρωτοβουλίες όπως η έκδοση μίας σειράς κειμένων με τίτλο "Building a safer NHS for patients: Implementing an organization with a memory". Βέβαια πέρα από το τραγικό ανθρώπινο κόστος των ιατρικών λαθών δεν μπορούμε να παραγνωρίσουμε και το τεράστιο οικονομικό κόστος για τα συστήματα υγείας. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι λαμβάνουν χώρα περίπου 300.000 ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς ως συνέπεια ιατρικών λαθών, γεγονός το οποίο προκαλεί ζημίες της τάξεως του 1 δισεκατομμυρίου στερλινών ή του 1,5 δις δολαρίων(με τις μετριοπαθέστερες εκτιμήσεις). Αντίστοιχα στη Μεγ. Βρετανία το National Audit Office ανέφερε ότι οι απαιτήσεις που έχουν εγερθεί εναντίον του NHS για αμέλειες και λάθη που σχετίζονται με την κλινική πρακτική (όχι διοικητικής ή οικονομικής φύσεως) αγγίζουν τα 3,9 δις στερλίνες ή τα 5, 6 δις δολάρια. Όλο αυτό το σχεδόν εφιαλτικό τοπίο δε μπορεί παρά να έχει αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Και τούτο δεν προκύπτει μόνο από την έντονη δυσαρέσκεια του κοινού από την ανεπαρκή λειτουργία των συστημάτων υγείας, η οποία αποτυπώνεται εντονότατα σε όλες τις μελέτες και δημοσκοπήσεις ανάγοντας και στη χώρα μας τα προβλήματα της υγείας σε μείζονα παράμετρο της περίφημης "καθημερινότητας" που ταλανίζει τον πολίτη. Με βάση αξιόπιστες μελέτες από το εξωτερικό (σε αντίθεση με το υλικό στη χώρα μας που προέρχεται κυρίως από δημοσκοπήσεις) η αρνητική κατάσταση στο σύστημα υγείας αναγνωρίζεται και από τους παροχείς της υγείας. Πιο συγκεκριμένα, σε μια μελέτη του 1998 από τις ΗΠΑ, τη Μεγ. Βρετανία, την Αυστραλία, τον Καναδά και τη Νέα Ζηλανδία τα στοιχεία ήσαν όντως αποκαλυπτικά: το κοινό πίστευε, με συντριπτικά ποσοστά, ότι το σύστημα υγείας στη χώρα τους έχρηζε σημαντικών αλλαγών έως και ριζικής αναμόρφωσης, ενώ και οι γιατροί ομολογούσαν ότι η ικανότητά τους να παρέχουν ποιοτική περίθαλψη έχει σαφώς μειωθεί τα τελευταία 5 χρόνια πριν τη μελέτη (Καναδάς 59%, ΗΠΑ 57%, Ν. Ζηλανδία 53% , Μεγ. Βρετανία 46%, Αυστραλία 38%). Όσον αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό, μια μελέτη σε πέντε χώρες (ΗΠΑ, Καναδάς, Αγγλία, Σκωτία, Γερμανία) υπολογίζει τη μείωση της ικανότητας ποιοτικής περίθαλψης, όπως αναφέρεται από τους ίδιους τους νοσηλευτές, από 17 έως 44%.5 Μετά την παράθεση όλων αυτών των στοιχείων πιστεύουμε ότι η απογοήτευση του κοινού από τα συστήματα υγείας είναι εντελώς ευεξήγητη (πέρα από τη διόγκωση του προβλήματος μέσα από τους παραμορφωτικούς φακούς του κιτρινισμού στον έντυπο και ηλεκτρονικό τύπο): στις ΗΠΑ το 1998 ο Δείκτης Ικανοποίησης του Αμερικανού Καταναλωτή (American Consumer Satisfaction Index) τοποθέτησε τα νοσοκομεία σε ενδιάμεση θέση μεταξύ των Ταχυδρομείων και της Εφορείας! α. Ορισμός και ταξινόμηση προβλημάτων ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας Τρεις βασικές κατηγορίες προβλημάτων σχετίζονται με την ποιότητα της υγείας, αφού μειώνουν την πιθανότητα επίτευξης των επιθυμητών αποτελεσμάτων: τα προβλήματα υπερβολικής χρήσης των υπηρεσιών υγείας (overuse problems), τα προβλήματα μειωμένης χρήσης (underuse problems) και εκείνα από λανθασμένη χρήση (misuse).7 Επειδή οι όροι δεν είναι ιδιαίτερα δόκιμοι στην ελληνική βιβλιογραφία, καλό θα ήταν να τύχουν περαιτέρω διευκρίνισης. Τα overuse problems εμφανίζονται, όταν παρέχουμε υπηρεσίες υγείας των οποίων η σχεδιαζόμενη ωφέλεια υπολείπεται των πιθανών παρενεργειών της. Τυπικό παράδειγμα αποτελεί η χορήγηση αντιβιοτικών για τη θεραπεία του απλού κρυολογήματος, παρ' ότι γνωρίζουμε ότι τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία επίδραση επί των ιών, αλλά αντιθέτως η άσκοπη χορήγηση αντιβιοτικών εκθέτει τους ασθενείς στον κίνδυνο ανάπτυξης ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών. Για να γίνει αντιληπτή όμως η διαφορά μεταξύ ενός γενικού λάθους και ενός λάθους ποιότητας, πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση αλλεργικής αντίδρασης μετά από χορήγηση αντιβιοτικών αποτελεί λάθος ποιότητας στην περίπτωση κατά την οποία η αλλεργία ήταν γνωστή, αλλά αγνοήθηκε, ενώ αν δεν ήταν γνωστή η αλλεργία από το παρελθόν δεν αποτελεί λάθος ποιότητας, αφού αποτελεί τυχαίο γεγονός το οποίο δε θα μπορούσε να είχε προβλεφθεί. Για να γίνει αντιληπτό το μέγεθος του προβλήματος θα αναφέρουμε τα εξής στοιχεία: το 1992 24 εκατομμύρια Αμερικανοί έλαβαν αντιβιοτική αγωγή για απλά κρυολογήματα και άλλες ιογενείς λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού, ενώ το 16% των υστερεκτομών που πραγματοποιήθηκαν στα πλαίσια 7 προγραμμάτων στις ΗΠΑ δεν πληρούσαν όλες τις ενδείξεις. Τα underuse problems προκύπτουν όταν αποτυγχάνουμε να παράσχουμε αποτελεσματική περίθαλψη σε έναν ασθενή με αποτέλεσμα να αδυνατούμε να του προσφέρουμε τα επιθυμητά από αυτόν και το σύστημα αποτελέσματα. Π.χ. όταν παραλείπουμε να εμβολιάσουμε προληπτικά έναν ηλικιωμένο για τη γρίπη, παρ' ότι εκείνος μας επισκέφθηκε για την αντι-υπερτασική αγωγή του. Το κλινικό παράδειγμα προέρχεται πάλι από το θεωρητικώς τελειότερο σύστημα υγείας στον κόσμο, αυτό των κραταιών ΗΠΑ: κατά την περίοδο 1989-1999 μόνο το 55 % των νοσηλευόμενων με διαγνωσμένη χρόνια κολπική μαρμαρυγή ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Τα misuse problems αποτελούν τη συνηθέστερη κατηγορία ιατρικών λαθών ή τουλάχιστον την εμφανέστερη κατηγορία: συμβαίνουν όταν παρέχουμε όντως την πλέον ενδεδειγμένη περίθαλψη και θεραπεία, αλλά χωρίς την απαιτούμενη επάρκεια εξοικείωσης με τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο (όπως η συνταγογράφηση φαρμάκων, με τα οποία δεν είμαστε επαρκώς εξοικειωμένοι με αποτέλεσμα λάθη στη δοσολογία, εξαιρετικά συχνό φαινόμενο πάλι στην Αμερική με συχνό κίνδυνο και για την ίδια τη ζωή του ασθενούς) ή όπως η λανθασμένη ή ανεπαρκής χειρουργική τεχνική σε μία ορθώς κατά τα άλλα καταστρωμένη επεμβατική στρατηγική. β. Είδη σφαλμάτων: Ατομικά και Συστημικά Κομβικό σημείο της διαδικασίας διερεύνησης των ιατρικών σφαλμάτων είναι να αναγνωρισθούν οι δύο κύριες, από συστηματικής πλευράς, μορφές που λαμβάνουν στην καθ' ημέρα ιατρική πράξη. Δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι οι παράγοντες εκείνοι που μπορούν να προκαλέσουν μειωμένη ικανοποίηση στο χρήστη ταξινομούνται σε δύο μείζονες κατηγορίες: αφ' ενός την ατομική απόδοση κάθε υγειονομικού, αφ' ετέρου την συστημική αντίδραση ενός οργανισμού. Αν συνδυάσουμε την ταξινόμηση αυτή με τα αναφερθέντα στην προηγούμενη παράγραφο, η ατομική απόδοση συνδέεται με την εμφάνιση ατομικών λαθών, ενώ η συστημική αντίδραση ενός οργανισμού συνδέεται με την εμφάνιση συνθηκών "μειωμένης αντίδρασης" στα πιθανά λάθη που είναι μαθηματικά βέβαιο ότι μπορούν να εμφανισθούν σε κάποιο επίπεδο λειτουργίας του συστήματος. Κατά συνέπεια, οι στρατηγικές παρέμβασης θα πρέπει να απευθύνονται στα δύο αυτά ξεχωριστά, αλλά και ταυτόχρονα αλληλένδετα επίπεδα: πρώτον, βελτίωση των διαδικασιών και δημιουργία μηχανισμών διαχείρισης των λαθών σε συστημικό "μακρο"-επίπεδο, δεύτερον, αξιολόγηση και στοχευμένες εκπαιδευτικές παρεμβάσεις στο ατομικό "μικρο"-επίπεδο, τρίτον ενεργητική συμμετοχή του ασθενή στις διαδικασίες επ' ωφελεία και των δύο αλλεπάλληλων επιπέδων. γ. Συμπεράσματα σχετικά με τα ιατρικά λάθη Βέβαια κανείς δε μπορεί να ισχυρισθεί ότι οι παρεμβάσεις που απαιτούνται είναι απλές, φθηνές ή εύκολες, δεδομένου ότι το πρόβλημα έχει πράγματι λάβει εκρηκτικές διαστάσεις. Η συμβολή της εκπαίδευσης είναι ο ακρογωνιαίος λίθος αυτής της προσπάθειας. Χρειάζεται μεγάλη προσπάθεια για να "σπάσει" το μονολιθικό κατεστημένο στην εκπαίδευση των γιατρών μας κατ' αρχήν. Όπως προαναφέραμε είναι εξαιρετικά επείγουσα η ανάγκη για μεταβολή του ιεραρχικού και ιατροκρατικού μοντέλου ανάπτυξης και λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας, ούτως ώστε να αλλάξει και η αντίληψη των γιατρών και, κατ' αντανάκλαση, όλων των υγειονομικών στην κατεύθυνση της αποδοχής του μηχανισμού του λάθους ως ενός φυσικού συντρόφου κάθε ανθρώπινης δραστηριότητας. Ας μη ξεχνούμε ότι η φοβική προσέγγιση του λάθους είναι βαθύτατα αντιεπιστημονική, αφού όλη η πρόοδος της επιστήμης στηρίζεται σε μηχανισμούς πειραματισμού για την ανεύρεση του ορθού μέσα από το λάθος, τη δημιουργία θεωριών, οι οποίες θα υποστούν το βάσανο της επιβεβαίωσης και επαναληψιμότητας ή της διάψευσης και νέας προσπάθειας για δημιουργία περιεκτικότερης θεωρίας (Αρχή της διαψευσιμότητας του Popper, θεωρία της αλλαγής παραδείγματος κλπ) i. Ανάπτυξη κουλτούρας αναφοράς λαθών Θα πρέπει να καλλιεργήσουμε την ανάπτυξη κουλτούρας αναφοράς και καταγραφής των πιθανών σφαλμάτων μέσα στο υγειονομικό μας σύστημα ως ένα πρώτο και σημαντικό βήμα για την προώθηση της αξιολόγησης, της επισήμανσης των ατομικών ή συστημικών παθογενειών, της δημιουργίας κινήτρων με βάση τους μηχανισμούς τιμωρίας και ανταμοιβής. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στη χώρα μας, όπου από πλευράς στατιστικών στοιχείων βρισκόμαστε ακόμη στη λίθινη εποχή, αφού οι στατιστικές μας σειρές δεν έχουν καμμία συστηματοποίηση και στηρίζονται στο "ρομαντικό πατριωτισμό" ορισμένων φωτισμένων ανθρώπων. Τουλάχιστον από τη δική μας έρευνα δεν ανακαλύφθηκαν μελέτες ή στατιστικά στοιχεία για τα ιατρικά λάθη, πράγμα που δε μας εξέπληξε, αφού είναι αμφίβολο αν σε αρκετά νοσοκομεία τηρείται έστω και στοιχειωδώς καθημερινό ιστορικό του ασθενούς στον ιατρικό του φάκελο πολλώ δε μάλλον αναλυτικά στοιχεία για πράξεις ή παραλείψεις του υγειονομικού προσωπικού. Σημαντική αναγκαιότητα αποτελεί η αντιμετώπιση της αυτολογοκρίσιας στα πλαίσια των υγειονομικών μονάδων για να σπάσουν οι μηχανισμοί σιωπής μέσα στα νοσοκομεία για αντιεπαγγελματικές και αντιδεοντολογικές συμπεριφορές ιδίως των εξουσιαστικών ομάδων. Ειδικά στα ελληνικά νοσοκομεία όπου η συντήρηση αναχρονιστικών αντιλήψεων διευθυντο-κρατίας και ιατρο-κρατίας αποτελεί μάλλον τον κανόνα, η ανάγκη για νέες δομές π.χ. ανώνυμα ερωτηματολόγια προς ασθενείς και προσωπικό ή δωρεάν γραμμές επικοινωνίας "hot lines" μπορεί να ενθαρρύνει την εμφάνιση των "whistle blowers", που τόσο έχουμε ανάγκη. ii. Πολυκεντρικές μελέτες Το επόμενο στάδιο πρέπει να είναι η οργάνωση πολυκεντρικών μελετών από τις οποίες θα προκύψει το μέγεθος του προβλήματος, το οποίο μέχρι σήμερα μόνο έμμεσα και κατ' εκτίμηση μπορούμε να εικάσουμε από τον όγκο των αγωγών για ιατρικά λάθη, ο οποίος συνεχώς αυξάνεται. Με αυτά τα στοιχεία ανά χείρας θα μπορέσουμε με μεγαλύτερη πειστικότητα να πιέσουμε τους γιατρούς να ασχοληθούν με μεγαλύτερη ένταση με τη βελτίωση της εκπαίδευσης, την εφαρμογή των αρχών της evidence based ιατρικής και τη χρήση των guidelines για τη λήψη της κλινικής απόφασης. Η ενεργητική αποδοχή των αρχών της συνεχιζόμενης και δία βίου ιατρικής εκπαίδευσης είναι κεντρικής σημασίας για την ποιοτική βελτίωση, αφού μόνο η συνεχής επαφή με τις αποδεκτές καινοτομίες στην άσκηση της ιατρικής εγγυάται «την αύξηση της πιθανότητας επίτευξης των επιθυμητών αποτελεσμάτων στην υγεία μέσα από διαδικασίες συμβατές με τη σύγχρονη ιατρική γνώση». Θα πρέπει να εμφυσηθούν στους γιατρούς στάσεις και συμπεριφορές, οι οποίες μπορούν να δημιουργήσουν πρότυπα αυτό-εκπαίδευσης και ενεργητικής συμμετοχής μέσα από διαδικασίες αλληλεπίδρασης με τους ασθενείς και το επιστημονικό γίγνεσθαι.14 iii. Μηχανισμοί διαχείρισης σφαλμάτων και ενεργητική συμμετοχή του πολίτη Όπως ήδη προαναφέραμε, εξαιρετικά σημαντική πρέπει να είναι και η αλλαγή στάσεων στο επίπεδο της οργάνωσης των συστημάτων και των οργανισμών, μέσα από την προσαρμογή των μοντέλων διαχείρισης των κρίσεων και των σφαλμάτων που ήδη χρησιμοποιούν με αξιοσημείωτη αποτελεσματικότητα άλλα συστήματα υψηλής ευθύνης και αξιοπιστίας, όπως οι ένοπλες δυνάμεις ή τα σώματα ασφαλείας. Πέραν αυτού είναι εξαιρετικά σημαντικό θέμα η εμπλοκή του ιδίου του ασθενούς και η ενεργή δέσμευσή του στη θεραπευτική προσπάθεια. Προς τούτο είναι αναγκαίες νέες πρωτοβουλίες για καλύτερη επικοινωνία και ενημέρωση μέσω εκλαϊκεύσεως βασικών ιατρικών γνώσεων μέσω φυλλαδίων και διαδικτυακών τόπων ή δημιουργίας δωρεάν τηλεφωνικών γραμμών επικοινωνίας με ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.13 Παρόμοια προγράμματα είναι σύμφωνα αφ' ενός με τη λεγόμενη θεωρία του "πολιτικώς ορθού", αλλά συμβάλλουν και στη διαφώτιση του κοινού για το δικαίωμά τους στην ποιοτική παροχή υπηρεσιών υγείας, άρα στην αύξηση της πίεσης για βελτίωση της ποιότητας.15 Επίσης μπορεί να έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στην εξοικονόμηση πόρων, αφού έχει παρατηρηθεί ότι ο πληροφορημένος ασθενής αποφεύγει παρακινδυνευμένες, αμφίβολες και δαπανηρές διαγνωστικές και θεραπευτικές στρατηγικές συμβάλλοντας και αυτός, με τον τρόπο του, στην προαγωγή της υγείας του.15 iv. Οικονομικά ζητήματα Τεράστιο θέμα παραμένει πάντοτε η οικονομική παράμετρος των μεταρρυθμίσεων στην κατεύθυνση της ποιότητας. Όπως σημειώσαμε οι μεταρρυθμίσεις αυτές μπορούν να είναι αποδοτικές και αποτελεσματικές, αλλά πάντοτε σε μακροπρόθεσμη βάση. Προκειμένου να επιταχυνθούν οι εξελίξεις, είναι αναγκαία η θεσμοθέτηση κινήτρων από πλευράς των καταναλωτών των υπηρεσιών υγείας, ιδίως οικονομικής φύσεως. Ας μη ξεχνούμε άλλωστε ότι ενίοτε οι ποιοτικές μεταρρυθμίσεις έχουν απρόβλεπτα οικονομικά αποτελέσματα: ενώ τα νοσηλευτικά ιδρύματα - παροχείς επωμίζονται το βάρος των επενδύσεων στην κατεύθυνση της ποιότητας, είναι πιθανόν τα οικονομικά οφέλη να είναι στην πλευρά των καταναλωτών (δημόσιο, ασφαλιστικοί οργανισμοί, ιδιώτες) από την ορθολογικότερη χρήση των διατιθέμενων πόρων. Αντιθέτως μάλιστα, λόγω της σημαντικής επένδυσης, η οποία δε συνοδεύεται από αντίστοιχα κέρδη, η μείωση π. χ. των εισαγωγών μπορεί να ζημιώσει σημαντικά το νοσοκομείο. Για αυτό είναι αναγκαία η καθιέρωση οικονομικών κινήτρων προς τους οργανισμούς εκείνους που επενδύουν στην ποιότητα, ώστε με κάποιο τρόπο να επιμεριστεί το βάρος της επένδυσης, αλλά και το κέρδος στο επίπεδο του κοινωνικού αγαθού της υγείας.4 Ένας ακόμα πιο καινοτόμος μηχανισμός είναι η διάδοση του σχετικά νέου συστήματος που προσπαθεί να συνδέσει τη χρηματοδότηση ενός ιδρύματος με τη μέτρηση των αποτελεσμάτων, χρησιμοποιώντας τα guidelines για την αξιολόγηση της απόδοσης και της ποιότητας των κλινικών πρακτικών. Σε ατομικό επίπεδο οι γιατροί μπορούν να λάβουν και αυτοί οικονομική επιβράβευση για την ποιότητά τους, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθούν και ακαδημαϊκά-ιατρικά κίνητρα. v. Πολιτικές και θεσμικές παρεμβάσεις Δε θα πρέπει τέλος να παραλείψουμε τέλος να αναφερθούμε στο ζήτημα της παρέμβασης της πολιτείας και της κοινωνίας ως όλον μέσα από τη δραστηριοποίηση σε δύο τομείς. Το πρώτο είναι να καταστήσουν σημαντική προτεραιότητα τα θέματα ποιότητας στην υγεία και να ενθαρρύνουν την επένδυση πόρων στη δημιουργία νέων εργαλείων για την προώθηση των σχετικών μεταρρυθμίσεων. Η δημοσιοποίηση των επιτυχημένων δράσεων, η διάχυση των μηνυμάτων, η ευαισθητοποίηση των κοινωνικών εταίρων στην κατεύθυνση της συνεχούς επαγρύπνησης για το διαρκή και δυναμικό αναπροσδιορισμό των στόχων χρειάζονται την ουσιαστική και συντονιστική συμβολή της πολιτείας. Εξίσου σημαντική παράμετρος είναι η διαμόρφωση και εφαρμογή του κατάλληλου νομικού πλαισίου για την οργάνωση και εύρυθμη λειτουργία των συστημάτων μέσα από τη ποιοτική οπτική, η κάθαρση του ιατρικού σώματος, αλλά και του διοικητικού κλάδου από εκείνους που κατ' εξακολούθησιν και με επίγνωση της συμπεριφοράς τους βλάπτουν την κοινωνία και τους ασθενείς συνανθρώπους τους και δημιουργούν προσκόμματα στην πρόοδο των μεταρρυθμίσεων κατά παράβαση κάθε έννοιας ανθρωπισμού και επαγγελματικής δεοντολογίας. Ιατρικά λάθη: νομικές, ηθικές, κοινωνικές και οικονομικες διαστασεις

Πριν από μερικά χρόνια η ενασχόληση με το Ιατρικό Δίκαιο φαινόταν άνμευ αντικειμένου, μιας και η οποιαδήποτε δυσμενής εξέλιξη ενός περιστατικού θα μπορούσε πειστικά να αποδοθεί στην ίδια τη φύση της ασθένειας και στα ποσοστά επιπλοκών που διεθνώς υπάρχουν και όχι σε ανθρώπινο λάθος ή ιατρική αμέλεια. Σήμερα το πρόβλημα των ιατρικών λαθών γιγαντώνεται καθημερινά. Η ενασχόληση των κεντρικών δελτίων ειδήσεων των τηλεοπτικών σταθμών με καταγγελίές (άλλοτε δίκαιες και άλλοτε όχι) για πιθανά ιατρικά λάθη αποτελεί πλέον συνηθισμένο φαινόμενο στη σημερινή ελληνική πραγματικότητα. Βέβαια η έλλειψη αντικειμενικών στατιστικών στοιχείων προερχόμενων από το ελληνικό σύστημα υγείας δεν μας επιτρέπει να σχηματίσουμε μια πραγματική εικόνα των ιατρικών λαθών στην πατρίδα μας. Στις ΗΠΑ με βάση στοιχεία που δημοσιεύτηκαν σε μελέτη του 2000 οι θάνατοι που είναι πιθανόν να σχετίζονται με ιατρικά λάθη υπολογίζονται σε 44.000-98.000 ετησίως. Στην Αυστραλία σε μία μελέτη 14.000 ιατρικών φακέλων αποκαλύφθηκε ότι περίπου το 16,6% των εισαγωγών σε νοσοκομεία οφείλονταν σε πιθανά ιατρικά λάθη. Βέβαια πέρα από το τραγικό ανθρώπινο και κοινωνικό κόστος των ιατρικών λαθών δεν μπορούμε να παραγνωρίσουμε και το τεράστιο οικονομικό κόστος για τα συστήματα υγείας. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι περίπου 300.000 ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς ετησίως μπορούν να αποδοθούν σε ιατρικά λάθη, γεγονός το οποίο προκαλεί οικονομική επιβάρυνση της τάξεως του 1 δισεκατομμυρίου στερλινών ή του 1,5 δις δολλαρίων τουλάχιστον. Αντίστοιχα στη Μεγ. Βρετανία το National Audit Office ανέφερε ότι οι απαιτήσεις που έχουν εγερθεί εναντίον του Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) για αμέλειες και λάθη που σχετίζονται με την κλινική πρακτική (όχι διοικητικής ή οικονομικής φύσεως) αγγίζουν τα 3,9 δις στερλίνες ή τα 5,6 δις δολλάρια. Όλο αυτό το σχεδόν εφιαλτικό τοπίο δε μπορεί παρά να έχει αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Και τούτο προκαλεί την έντονη δυσαρέσκεια του κοινού από την ανεπαρκή λειτουργία των συστημάτων υγείας, η οποία αποτυπώνεται εντονότατα σε όλες τις μελέτες και δημοσκοπήσεις, ανάγοντας τα προβλήματα της υγείας σε μείζοντα παράμετρο της περίφημης «καθημερινότητας» που ταλανίζει τον πολίτη της χώρας μας. Η ανάγκη για άμεσες μεταρρυθμίσεις είναι εμφανής. Η ανάγκη για εκσυγχρονισμό του νομικού και θεσμικού πλαισίου λειτουργίας των συστημάτων υγείας έιναι προφανής. Οποιαδήποτε διοικητική και νομική παρέμβαση στο ζήτημα αυτό έιναι καταδικασμένη σε αποτυχία, αν δε γίνει αντιληπτό το μέγεθος του προβλήματος, αλλά και ο ιδιάζων, αλλά οπωσδήποτε κεντρικός ρόλος των υγειονομικών. Πώς όμως τούτο μπορεί να καταστεί δυνατό, όταν δεν υπάρχει αντικειμενική καταγραφή των ιατρικών λαθών; Πώς θα ενθαρρυνθούν οι γιατροί, οι νοσηλευτές, οι διοικητικοί να πάψουν να συγκαλύπτουν αναποτελεσματικές υγειονομικές πρακτικές στο όνομα μίας κακώς νοούμενης συντεχνιακής αλληλεγγύης; Χρειάζεται λοιπόν μία μεγάλη εκπαιδευτική προσπάθεια, η οποία θα μεταβάλλει τις στάσεις και τις συμπεριφορές των υγειονομικών στελεχών, ώστε να απενοχοποιήσουν την έννοια των ιατρικών λαθών από κάθε μορφή ηθικής μομφής και να συνειδητοποιήσουν ότι τα λάθη κατά την άσκηση της ιατρικής επιστήμης είναι αναπόφευκτα και μπορούν να περιοριστούν μόνο μετά από εντατική μελέτη, έγκαιρη ανίχνευση και εφαρμογή τεκμηριωμένων και βέλτιστων πρακτικών. Ας ελπίσουμε ότι η πρώτη αυτή εκδήλωση της Επιτροπής Έρευνας και Εκπαίδευσης της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών να είναι και το πρώτο πετραδάκι για μία νέα πολιτική θεώρηση των ιατρικών λαθών, η οποία να οδηγήσει σε μία αισθητή βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων στον πολίτη υπηρεσιών υγείας αλλά και στη διαμόρφωση μίας υγειούς σχέσης μεταξύ της ιατρικής και της νομικής επιστήμης, των ΜΜΕ, αλλά κυρίως όλων αυτών με την κοινωνία. Το ιατρικό σφάλμα ως έννοια «κλειδί» για την αστική ευθύνη του γιατρού Το ιατρικό σφάλμα αποτελεί την έννοια-κλειδί της ιατρικής ευθύνης και παραμένει διεθνώς η συχνότερα εμφανιζόμενη βάση των αγωγών αποζημίωσης που ασκούνται εναντίον γιατρών. Ακόμη κι όταν (σε άλλα δίκαια, όπως το γαλλικό και το γερμανικό) ως βάση της αγωγής χρησιμοποιείται η παράβαση άλλων υποχρεώσεων του γιατρού (ιδίως της υποχρέωσης ενημέρωσης), ουσιαστικά αυτό που υποκρύπτεται είναι και πάλι το ιατρικό σφάλμα, ή η σχετική υποψία του ζημιωθέντος, που επιλέγει την άλλη νομική βάση, επειδή είναι πιο εύκολα αποδείξιμη. Από τις θεωρητικές αναλύσεις και τις δικαστικές αποφάσεις που πραγματεύονται θέματα αστικής ιατρικής ευθύνης προκύπτει μια γενικά αποδεκτή έννοια του ιατρικού σφάλματος (ιατρικό λάθος, Behandlungsfehler, faute medicale, medical malpractice): πρόκειται για τη συμπεριφορά του γιατρού που αξιολογείται ως υπολειπόμενη της επιβαλλόμενης στο επάγγελμά του και στη συγκεκριμένη περίπτωση επιμέλειας, κατά κανόνα επειδή ο γιατρός δεν τηρεί το επαγγελματικό του standard ή επειδή παραβιάζει τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τέχνης (leges artis). Στην ιδιωτική παροχή ιατρικών υπηρεσιών κατά κανόνα υπάρχει μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς μια σύμβαση, που καλείται σύμβαση ιατρικής αγωγής. Το ιατρικό σφάλμα συνιστά παραβίαση των υποχρεώσεων του γιατρού από αυτή τη σύμβαση, με αποτέλεσμα να θεμελιώνεται η αξίωση αποζημίωσης του ασθενούς, αλλά ενδεχομένως και άλλες αξιώσεις, όπως η μείωση της αμοιβής του γιατρού, ή η επανόρθωση του σφάλματος. Από την άλλη πλευρά, το ιατρικό σφάλμα θεωρείται και παράνομη συμπεριφορά του γιατρού, όχι με την έννοια του ποινικού δικαίου, αλλά ως προϋπόθεση για την αξίωση αποζημίωσης του ζημιωθέντος ανεξάρτητα από την ύπαρξη σύμβασης μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς. Οι υποχρεώσεις του γιατρού εκτείνονται μόνον ως την άσκηση του επαγγέλματός του σύμφωνα με τους ισχύοντες κανόνες επιμέλειας. Οι υποχρεώσεις του γιατρού δεν φτάνουν μέχρι την ανάληψη ευθύνης για μόνο το λόγο ότι η ιατρική πράξη απέτυχε να θεραπεύσει τον ασθενή ή του προκάλεσε άλλη ζημία. Με άλλες λέξεις, ο γιατρός δεν υπόσχεται και δεν υποχρεούται να θεραπεύσει τον ασθενή ούτε να αποκλείσει κάθε βλάβη του από την ιατρική πράξη. Ο γιατρός οφείλει να επιδείξει μια συμπεριφορά σύμφωνη προς ορισμένα πρότυπα και όχι να επιτύχει ένα αποτέλεσμα. Το ιατρικό σφάλμα ανέκαθεν αποτέλεσε σημείο τριβής μεταξύ γιατρών και νομικών. Διατυπώνεται κάποτε, έμμεσα ή άμεσα, η αμφιβολία αν κάποιος άλλος, εκτός από τους κατόχους της ειδικής γνώσης της ιατρικής επιστήμης και τεχνικής (όπως ο δικαστής) είναι σε θέση να αξιολογήσει τη συμπεριφορά του γιατρού. Μια τέτοια αντίληψη, ότι το ιατρικό σφάλμα δεν είναι και δεν πρέπει να είναι νομικό θέμα, αλλά αποκλειστική αρμοδιότητα των γιατρών, δεν δικαιολογείται. Σε θεωρητικό επίπεδο πρόκειται για μια αντίληψη παραπλανητική, γιατί συγχέει τη νομική με την ιατρική έννοια του λάθους. Ιατρικό σφάλμα συνιστά η παράβαση των υποχρεώσεων επιμέλειας του γιατρού, δηλαδή μια συμπεριφορά που αποδοκιμάζεται από το δίκαιο, με την έννοια ότι ο γιατρός δεν ανταποκρίνεται στα πρότυπα που το δίκαιο θέτει για τη δραστηριότητά του. Στο πλαίσιο αυτό, ζητήματα που απαιτούν για την κατανόησή τους ειδικές γνώσεις ιατρικής (όπως ποια ήταν η κατάσταση του ασθενούς, πώς ενήργησε ο χειρουργός σε ορισμένη περίπτωση, και πώς κρίνονται αυτά τα θέματα από την άποψη των κανόνων ή των αναγνωρισμένων μεθόδων ενέργειας σύμφωνα με την ιατρική επιστήμη και εμπειρία) αποτελούν ένα μόνο τμήμα στην συλλογιστική πορεία για την αποδοχή της ύπαρξης ιατρικού λάθους. Ο δικαστής δεν καλείται, φυσικά, να πάρει θέση σε ορισμένο ιατρικό θέμα, αλλά να αξιολογήσει, ενόψει των απόψεων που εκφράζουν οι ειδικοί στο ζήτημα γιατροί, σε συνδυασμό και με άλλα στοιχεία, τη συμπεριφορά ή ορισμένη επιλογή του γιατρού ως αμελή ή όχι. Από την άλλη πλευρά, ωστόσο, είναι αυτονόητο ότι η νομική έννοια του ιατρικού σφάλματος (ως υπαίτιας παράβασης των κανόνων της ιατρικής επιμέλειας) δεν μπορεί να είναι και τελείως άσχετη ή διαμετρικά αντίθετη από την αντίστοιχη έννοια και αντίληψη που έχει για την ίδια συμπεριφορά ο ιατρικός κόσμος. Τρία είναι, κατά βάση, τα κριτήρια που έχουν προταθεί για την εξειδίκευση της έννοιας του ιατρικού σφάλματος. Το πρώτο, που ακολουθείται και από τη νομολογία μας, είναι αυτό του μέσου συνετού γιατρού που τηρεί τους κανόνες της επιστήμης του (leges artis). Σύμφωνα με αυτή τη θεώρηση, αμελής είναι η συμπεριφορά του γιατρού που παραβιάζει τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης (βλ. άρθρ. 3 § 3 ΚΙΔ). Στη σύγχρονη θεωρία της ιατρικής ευθύνης το προηγούμενο κριτήριο τείνει να εγκαταλειφθεί και να επικρατήσει η αναγωγή στα standards του ιατρικού επαγγέλματος. Ως ιατρικό standard («πρότυπο ποιότητας» ή απλώς «πρότυπο») μπορεί να χαρακτηριστεί το σύνολο των προδιαγραφών ποιότητας στις οποίες πρέπει να ανταποκρίνεται σε ορισμένη περίπτωση η παροχή των ιατρικών υπηρεσιών. Ο γιατρός, όπως κάθε επαγγελματίας, οφείλει να παρέχει υπηρεσίες που αντιστοιχούν σε ένα ορισμένο επίπεδο ποιότητας, σύμφωνα με τα πρότυπα ενέργειας και συμπεριφοράς που γίνονται δεκτά στο επάγγελμά του. Αμέλεια, ως παράνομη συμπεριφορά, είναι η απόκλιση προς τα κάτω από το επιβαλλόμενο πρότυπο ποιότητας. Το ιατρικό standard «περιγράφει» την ενδεδειγμένη για τη συγκεκριμένη περίπτωση συμπεριφορά του γιατρού, και προσδιορίζεται από τις αντικειμενικές περιστάσεις, από τους κανόνες της επιστήμης και από τα πορίσματα της εμπειρίας κατά το χρόνο διενέργειας της πράξης. Μια τρίτη προσέγγιση του ιατρικού σφάλματος επιλέγει ως σημείο αναφοράς για την επιμέλεια του γιατρού τη συγκεκριμένη περίπτωση, το συγκεκριμένο ασθενή. Τονίζεται ότι πέρα από την οποιαδήποτε τυπική- γενική έννοια του ιατρικού σφάλματος, αμελής πρέπει να κριθεί ο γιατρός που σε ορισμένη περίπτωση δεν έπραξε αυτό που επέβαλε το συμφέρον της υγείας του ασθενούς. Αντίστροφα, επιμελής είναι ο γιατρός που προβαίνει στις ενέργειες που είναι απαραίτητες και ωφέλιμες για το συγκεκριμένο ασθενή, παραβιάζοντας, αν αυτό είναι αναγκαίο, όχι μόνο τη συνήθη επαγγελματική πρακτική, αλλά και κάποιο κανόνα της ιατρικής ή standard. Προς αυτή την κατεύθυνση βρίσκεται και η ρύθμιση του άρθρ. 3 § 3 ΚΙΔ, που αναφέρει ρητά ότι ο γιατρός οφείλει να επιλέγει εκείνη τη μέθοδο θεραπείας, η οποία κατά την κρίση του υπερτερεί έναντι άλλων για το συγκεκριμένο ασθενή. Η πιο πρόσφορη προσέγγιση είναι η σύνθεση των προαναφερόμενων κριτηρίων, ωστόσο στην τελική κρίση για το αν υπήρξε ιατρικό σφάλμα πρέπει να πρυτανεύσει η αξιολόγηση με βάση το συμφέρον της υγείας του ασθενούς.